滬市十醫(yī)院試點(diǎn)新醫(yī)保支付 患者住院時(shí)間縮短近7天

　　74歲的周老伯被確診為房顫后，卻因高血壓無(wú)法長(zhǎng)期口服抗凝藥物。不吃藥怎么預(yù)防卒中風(fēng)險(xiǎn)？上海市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科主任徐亞偉向周老伯的家屬介紹：“可以利用導(dǎo)管消融+左心耳封堵‘一站式’手術(shù)來(lái)解決，從源頭攔截血栓�！�

　　心臟動(dòng)了兩個(gè)“大手術(shù)”，卻只住院6天。出院時(shí)不再心慌的周老伯直呼沒(méi)想到，“老同事以前也做過(guò)類(lèi)似的手術(shù)，得跑兩次醫(yī)院，先消融、再封堵，這次在十院，我感覺(jué)很順利，很安心”。

　　患者的安心，來(lái)自院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員在診療技術(shù)和服務(wù)中的主動(dòng)優(yōu)化，基于大數(shù)據(jù)的病種（DIP）分值付費(fèi)正在推動(dòng)醫(yī)改往更深處發(fā)展。從DRGs（按病種付費(fèi)）到DIP，新的醫(yī)保支付方式究竟希望給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和患者帶來(lái)什么？作為本市參與DIP和DRGs雙試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第十人民醫(yī)院通過(guò)多年實(shí)踐，交出了一份頗為亮眼的答卷：醫(yī)院確立了300個(gè)院內(nèi)重點(diǎn)病種，2020年，在新冠疫情的影響下，依舊有48.6%的病種均次成本下降。他們是如何做到的？

　　有了DRGs，為何還需要DIP？

　　“無(wú)論是藥品、耗材的零加成，還是水電煤、物業(yè)等后勤管理，多年來(lái)醫(yī)院管理者將這些客觀的成本管控幾乎已經(jīng)做到極致。還有沒(méi)有新的抓手？”十院院長(zhǎng)秦環(huán)龍一直問(wèn)自己，能不能回歸醫(yī)療的核心著力點(diǎn)——病種，“醫(yī)生的思維和行為要改變，降本增效，讓老百姓預(yù)后更好、費(fèi)用更低、少跑幾次”。

　　如今，這種更精細(xì)、更科學(xué)的工具出現(xiàn)了。在他看來(lái)，DIP和DRGs的關(guān)系不是互相對(duì)比，而是互補(bǔ)�！癉RGs對(duì)臨床路徑進(jìn)行了詳細(xì)設(shè)定；DIP則基于大數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前3年的每個(gè)病種數(shù)據(jù)，基于病因、治療、診斷等諸多要素形成一個(gè)組合，并與相關(guān)費(fèi)用匹配�！背浞掷�用DRGs的路徑優(yōu)勢(shì)，再結(jié)合DIP的包容性，將更符合醫(yī)學(xué)的個(gè)性化、復(fù)雜性及其內(nèi)在發(fā)展規(guī)律。

　　上海市衛(wèi)生健康信息中心主任謝樺解釋?zhuān)骸搬t(yī)�？刭M(fèi)在嚴(yán)控藥占比、耗占比，政策愈發(fā)趨嚴(yán)的同時(shí)，也為合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展指明方向�！彼�舉例，“大家都很熟悉一個(gè)指標(biāo)——均次費(fèi)用，但可能指標(biāo)結(jié)果很漂亮，實(shí)際醫(yī)療行為沒(méi)有任何改變。特別是出院患者平均費(fèi)用，2萬(wàn)元就一定比3萬(wàn)元好嗎？不談病種、手術(shù)難度，單一指標(biāo)并無(wú)意義”。在他看來(lái)，“一刀切”的管理考核模式將不適用于行業(yè)長(zhǎng)期發(fā)展，而DIP和DRGs，或許是現(xiàn)階段最能客觀反映醫(yī)院真正內(nèi)涵的度量衡。

　　如何讓DIP變成可比較的“考分”

　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授應(yīng)曉華曾指出，公立醫(yī)院管理中最大的問(wèn)題，是難以比較，“不僅是不同醫(yī)院、同醫(yī)院的不同科室之間，哪怕在同一個(gè)科室內(nèi)，不同醫(yī)生提供的診療和服務(wù)，也難以比較”。而DIP正是構(gòu)建了一個(gè)基于分值的比較體系，讓醫(yī)療行為變得“可比較”。

　　十院財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)吳丹楓介紹，RW（病種組合分值）就是各醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員的“成績(jī)”，“簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，疾病越嚴(yán)重，治療難度越大、消耗越多，RW就越高”。此外，還有CMI（病例組合指數(shù)），它可以用于評(píng)價(jià)收治病例的平均技術(shù)難度或“高度”，是醫(yī)院服務(wù)能力和技術(shù)的體現(xiàn)�！巴瑯拥�，復(fù)雜病種越多，CMI也會(huì)相應(yīng)增高�！�

　　多做“難題”，分值才高，這一與個(gè)人評(píng)價(jià)、績(jī)效都緊密掛鉤的管理工具，從源頭激發(fā)臨床專(zhuān)科優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)的自我革命：多采用新術(shù)式、新服務(wù)，各科室開(kāi)足馬力的優(yōu)化讓患者真正獲益。

　　正如周老伯這樣的病例，徐亞偉說(shuō)，“消融+左心耳封堵一站式手術(shù)”相較于單一的消融和封堵分步術(shù)式，有著減少并發(fā)癥、降低卒中風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間、減輕患者負(fù)擔(dān)等優(yōu)勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前患者平均住院天數(shù)由11.7天下降至6天。根據(jù)DIP測(cè)算，RW由5.0提升至9.6，每指數(shù)單價(jià)為16696元，較傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用下降7.7%，科室醫(yī)保結(jié)余扭虧為盈，增幅達(dá)1.12倍。

　　如今在十院，“一站式”幾乎隨處可見(jiàn)：除了技術(shù)革新，更多是在服務(wù)中體現(xiàn)貼心、精準(zhǔn)。參照德國(guó)綜合腫瘤中心（CCC）模式，醫(yī)院建立了結(jié)直腸腫瘤中心。患者魏先生按照“腸鏡檢查陽(yáng)性——結(jié)直腸腫瘤整合門(mén)診——B超排除肝轉(zhuǎn)移——快速病理、入院——立即或次日手術(shù)”的流程，在該一站式中心接受診療，“術(shù)前各種檢查只花了不到一天，住院也不過(guò)一周，而且恢復(fù)得很好”。據(jù)悉，通過(guò)該中心，患者平均住院天數(shù)控制在7.6天，較市級(jí)醫(yī)院縮短約6.4天；最快術(shù)前等待時(shí)間僅0.9天，每指數(shù)單價(jià)下降15.4%，每指數(shù)成本下降17.3%，醫(yī)保結(jié)余提升202.4%。

　　除了考評(píng)，DIP還在推動(dòng)什么

　　正如徐亞偉所說(shuō)，臨床醫(yī)護(hù)、患者或許并不需要完全清楚DIP和DRGs每個(gè)參數(shù)、指標(biāo)的定義，“它們作為考核手段，正在打造醫(yī)療行為和醫(yī)療價(jià)值的新體系，倒逼我們提升技術(shù)和服務(wù)能力”。醫(yī)生的診療思維也轉(zhuǎn)變了——從癥狀學(xué)到病因?qū)W，誰(shuí)能更好地溯源發(fā)病機(jī)制，對(duì)患者進(jìn)行綜合健康評(píng)估，誰(shuí)就能用相同費(fèi)用，讓患者獲得更好療效。

　　十院的試點(diǎn)實(shí)踐中，醫(yī)院管理者也發(fā)現(xiàn)，未來(lái)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)更多在分級(jí)診療中發(fā)揮作用�！暗谝唬�可以更好地借助醫(yī)聯(lián)體模式，減少簡(jiǎn)單病種，將其導(dǎo)向二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，如闌尾炎、疝氣、膽囊炎等單一病種的常規(guī)手術(shù)，應(yīng)該分流至二級(jí)醫(yī)院，門(mén)診隨訪、配藥等則應(yīng)更多與社區(qū)聯(lián)動(dòng)；而仍愿意選擇在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者，日間手術(shù)、微創(chuàng)化、門(mén)診一站式服務(wù)等都能更好提供就診體驗(yàn)。”

　　上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林說(shuō)，DIP和DRGs的主要目的是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付更有序化，有效約束過(guò)度診療，對(duì)患者而言也提供了一種保護(hù)——醫(yī)藥費(fèi)不再由單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定，而由平均值決定。

　　不過(guò)他也提出，正如任何支付方式都有利有弊，以DIP為例，它確實(shí)可以階段性解決目前存在的醫(yī)療行為問(wèn)題，但并沒(méi)有完全起到規(guī)范臨床行為的作用，“它的算法模型基于前3年的大數(shù)據(jù)，是否可能遷就了臨床的不合理？同時(shí)，患者治療后的效果未來(lái)也應(yīng)納入測(cè)算指標(biāo)�！币虼�，規(guī)定臨床路徑的DRGs，或許與DIP互補(bǔ)整合后，將取得更好效果，或許這亦是參與DIP和DRGs雙試點(diǎn)的意義。

　　“無(wú)論如何，DIP和DRGs讓我們振奮：大家又有了新的醫(yī)改指揮棒——通過(guò)轉(zhuǎn)變治療結(jié)構(gòu)，廣泛運(yùn)用新項(xiàng)目、新技術(shù)，自然而然可提高病種成本管控效能。”秦環(huán)龍說(shuō)，“追求科技創(chuàng)新、技術(shù)改良和服務(wù)體驗(yàn)，是成本管控的應(yīng)有之道，更是堅(jiān)持公益性的醫(yī)者初心”。