“新十條”優(yōu)化疫情防控措施出臺后，針對奧密克戎傳播快、重癥率低的特點，上海正在夯實基層醫(yī)療衛(wèi)生力量，強化三級日常醫(yī)療服務體系，做好新冠病毒感染醫(yī)療救治工作，盡最大努力防止感染高峰期到來后造成醫(yī)療資源擠兌現(xiàn)象。在上海，一個重要的線上課程培訓，讓大江東工作室和數(shù)千位聽者一起，度過了一個緊張充實、知識點密集的周末。

12月17日-24日，上海市防控辦醫(yī)療救治組、醫(yī)療救治專家組、醫(yī)療救治專家指導組織召開為期8天的網(wǎng)絡直播系列培訓課程，尤其針對老年患者重癥救治進行系列培訓。來自全市二、三級醫(yī)療機構和重癥救治醫(yī)務人員、各新冠肺炎定點救治醫(yī)院一線救治專家通過在線方式分享救治經(jīng)驗和方法，爭取最大程度保護老人生命安全。

在8天的培訓課上，將就新冠老年患者重癥救治中的分級診斷與治療方案、血氣分析規(guī)范解決、激素治療策略、抗凝治療策略、營養(yǎng)治療策略、中醫(yī)藥診治策略、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略、耐藥菌感染策略、俯臥位治療策略、氣道管理策略等17個救治要點進行講解，為基層醫(yī)護人員提供規(guī)范治療的有力支持。

大江東工作室聽了幾場，深感干貨滿滿，強烈建議基層醫(yī)務工作者甚至是高齡、有基礎癥老人的親屬，也能上線傾聽，很可能某個知識點，能在緊要時刻保障老人的生命健康。由于培訓內(nèi)容過于實用，大江東決定來幾場“現(xiàn)場直播”。

12月17日晚，首場培訓的主講人，就是在武漢保衛(wèi)戰(zhàn)、大上海保衛(wèi)戰(zhàn)中被人們熟知的重癥救治專家、上海市重癥醫(yī)學質控中心主任、上海交大醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院副院長陳爾真，討論的主題是“老年新冠感染患者分類診斷與分級救治”。

他分別從奧米克戎變異株的基本特征、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、病程演變以及老年人感染新冠后的臨床特點、身體機能變化等方面，提出對老年人進行分級救治。

分類診斷，一人一策一方案

如何精準判斷病情，為分類診治提供依據(jù)？陳爾真表示，針對老年新冠患者實施分類診斷非常有必要——基于老年人群的年齡、基礎疾病情況、是否接種疫苗，以及感染后的風險程度等因素，按照低、中、高三個風險層面來區(qū)分。

不同風險層面的老年人感染新冠后處理策略是不一樣的。

陳爾真指出，針對低風險人群，主要是要加強健康教育，沒有接種疫苗，要動員及時接種疫苗；中風險人群，要加強居家觀察，及時提供用藥指導，一旦病情加重，基層衛(wèi)生機構無法解決，就要及時轉診；高風險人群，首先要進行充分評估，根據(jù)需要及時轉到上級醫(yī)院，三級醫(yī)院的ICU可專門用來救治這類高風險人群。他特別提醒，對于中風險和高風險人群，建立一個高效的轉診體系非常關鍵。

診治老年重癥患者，要參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》的標準，但老年人病理生理特征存在差異，不能照抄該方案。陳爾真建議，應該遵循規(guī)范化和個體化，組建多學科救治團隊，結合老年人病理生理變化特征，實施一人一策一方案救治。最關鍵的是要注意強化器官功能監(jiān)測與支持治療，加強對原發(fā)基礎疾病的處理，尤其是營養(yǎng)狀況的改善，同時還要注重并發(fā)癥的預防，以及混合感染的病因治療。

保護老人，加強營養(yǎng)補充，保持基本體能

雖然奧米克戎毒株致病率較低，但是對老年人造成的危害不容小覷。上海是我國最早進入老齡化社會的超大型城市。截至 2020 年底，上海 60 歲以上老年人口達到了518.12 萬人，占戶籍總人口 35.2%?！吧虾Ｃ媾R的挑戰(zhàn)非常嚴峻，老年人口占比高。要保護好老人，需要各級醫(yī)療機構一起努力才可以實現(xiàn)?！标悹栒嬲f。

隨著年齡的增加，老年人身體機能在退化，體液、脂肪、肌肉、骨質和細胞均發(fā)生改變，常見疾病和免疫系統(tǒng)變化較多。“老年人不僅是新冠易感人群，還是營養(yǎng)不良的高危人群，很多因素都會導致老人感染者趨于重癥化”。他呼吁，老年患者感染后，一定要加強營養(yǎng)補充，保持基本體能。

陳爾真表示，對老年新冠患者的診斷還是按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》標準的診斷原則，還要針對老年群體進行一個綜合評估，即采用多學科方法來評估老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況，制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為目的的防治計劃，最大限度提高老年人的功能水平和生活質量，“這對老年新冠患者的后續(xù)診斷非常關鍵”。

如何進行病情評估？陳爾真表示，可以利用多種臨床評分系統(tǒng)，包括COVID-GRAM（新冠肺炎住院后重癥風險預測工具）、梅奧診所MASS評分、The quick COVID secerity Index（快速新冠重癥指數(shù)）、NEWS2（英國常用的住院死亡風險評分）、The 4C score（新冠病毒臨床表征評分）等。

糖尿病患者和肥胖人士等高危群體

陳爾真分析，新冠感染的潛在重癥高危人群主要有：大于60歲老年人；有心腦血管疾病 （含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病者；免疫功能缺陷（如艾滋病惠者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態(tài)；肥胖 （體質指數(shù)≥30）；晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；重度吸煙者。

這些重癥高危人群的預警指標包括：低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；組織氧合指標 (如指氧飽和度、氧合指數(shù)) 惡化或乳酸進行性升高；外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或炎癥因子如白細胞介素6(IL-6)、C-反應蛋白(CRP)、鐵蛋白等進行性上升；D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高；胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。

陳爾真特別提到糖尿病患者和肥胖人士兩類易感高危人群。

有人問，糖尿病+新冠肺炎是不是等于更高危？他回應，如果血糖控制得好，可以極大降低感染新冠后的高危因素，必須引起醫(yī)護人員的高度重視。糖尿病合并新冠患者，可能導致全身包括心、腎、肝等出現(xiàn)一系列并發(fā)影響，包括免疫功能也會受影響，所以糖尿病患者是易感人群，如果其炎癥無法改變，很容易就造成重癥。他提示，基層醫(yī)生必須重視患者血糖控制穩(wěn)定和并發(fā)癥情況。

肥胖人士何以也是高危人群？他分析稱，肥胖人士是炎癥體質，其感染后凝血功能改變，高凝狀態(tài)下會有一種慢性炎癥，導致血栓的形成，所以肥胖人士對細胞炎癥風暴特別敏感，也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥?；鶎俞t(yī)生要重視肥胖人群的免疫功能紊亂、心腦心血管代謝性疾病的高發(fā)、肺功能受損，心臟疾病、腎臟疾病等。

（來源：人民日報中央廚房-大江東工作室）

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